Wer zahlt was bei Reha und Naturheilverfahren?

GESETZLICHE GRUNDLAGEN FÜR ÄRZTLICHE UND THERAPEUTISCHE LEISTUNGEN 

Der gemeinsame Bundesausschuss entscheidet darüber, welche medizinischen Leistungen von den gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland im Bereich Reha und Naturheilverfahren übernommen werden müssen. Er veröffentlicht dazu eine entsprechende Negativliste mit Heilmitteln, die von den Kassen nicht erstattet werden dürfen. Grundsätzlich sind danach solche Therapien und Arzneimittel im Bereich Reha und Naturheilverfahren anerkannt, deren Wirksamkeit anhand wissenschaftlicher Untersuchungen nachgewiesen wurde.

Voraussetzungen für Kostenübernahme bei Reha und Naturheilverfahren

Übersicht - Anerkannte und erweiterte Naturheilverfahren

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Naturheilverfahren

Erfahren Sie, welche anerkannten, erweiterten und komplementärmedizinischen Naturheilverfahren es gibt und welche von gesetzlichen Krankenkassen auf jeden Fall anerkannt werden.

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ERSTATTUNGSPFLICHTIGE HEILVERFAHREN 

Seit der Gesundheitsreform 2007 sind zugunsten von Patienten Verfahren der klassischen Naturheilkunde erstattungspflichtig. Die Kosten der Behandlung fallen unter die Pflichtleistungen und werden von den gesetzlichen Krankenkassen unter bestimmten Voraussetzungen übernommen. Dazu zählen etwa ambulante Leistungen, stationäre Leistungen und stationäre Maßnahmen in Pflegeeinrichtungen zur medizinischen Rehabilitation, die umgangssprachlich auch als „Kur“ oder „Reha“ bezeichnet wird.

Auch medizinische Vorsorgemaßnahmen (Prävention) und die Rehabilitation für Mutter und Vater sind Pflichtleistungen der Krankenkassen und anderer Kostenträger.

Während es bei der Rehabilitation erkrankter Menschen um die Wiederherstellung der Gesundheit und verlorengegangener Fähigkeiten geht, dienen die Vorsorgemaßnahmen dazu, Erkrankungen im Vorwege zu vermeiden.

Voraussetzung für Kostenübernahme 

  • Ärztliche Verordnung
  • Anerkannte Naturheilbehandlung wird durch einen qualifizierten Arzt/Vertragsarzt oder Therapeuten vorgenommen, der von der Krankenkasse anerkannt wird
  • Krankenkasse entspricht dem Antrag. In einigen Fällen gibt die Krankenkasse den Antrag des Patienten an den Medizinischen Dienst der Krankenkasse zur Begutachtung weiter

Zuständigkeit – Krankenkasse oder anderer Kostenträger?

KOSTENTRÄGER DER REHABILITATION 

Neben Krankenkassen können auch andere Kostenträger für eine Rehabilitationsleistung zuständig sein. Die Zuständigkeit wird individuell ermittelt und richtet sich nach der persönlichen Situation. Die Zuständigkeit ermitteln die Leistungsträger nach Vorliegen des Reha-Antrags untereinander, die nachfolgende Zuordnung der Personengruppen gilt nur als grobe Richtlinie.

Rehabiltationsträger nach SGB IX

  • Gesetzliche Krankenversicherung -> Hausfrauen, Studenten, Schüler, Kinder
  • Bundesagentur für Arbeit und zugelassene kommunale Träger -> Arbeitssuchende
  • Gesetzliche Rentenversicherung und Alterssicherung der Landwirte -> Arbeitnehmer, Angestellte, Beamte, Rentner
  • Gesetzliche Unfallversicherung (Berufsgenossenschaften) -> Personen mit Arbeitsunfall oder Berufskrankheit
  • Träger der Kriegsopferversorgung und Kriegsopferfürsorge -> Soldaten, Wehrpflichtige, Zivildienstleistende
  • Träger der öffentlichen Jugendhilfe -> Seelisch Behinderte oder von seel. Behinderung bedrohte Kinder und Jugendliche
  • Träger der Sozialhilfe (Sozialämter, Jugendämter) -> Bezieher von Sozialleistungen

Andere Rehabilitationsträger

  • Beihilfe -> Beamte
  • Private Krankenversicherung -> Privat Versicherte

Welche Naturheilbehandlungen werden anerkannt?

FREIWILLIGE LEISTUNGEN – WEITERE NATURHEILVERFAHREN

In Deutschland wird gerade auch in der ambulanten Behandlung neben den anerkannten klassischen Naturheilverfahren eine große Anzahl weiterer Naturheilverfahren angeboten, die nicht unbedingt alle von den Krankenkassen anerkannt werden. Es handelt sich dabei um erweiterte Naturheilverfahren und komplementärmedizinische Naturheilverfahren wie z.B. die Traditionell Chinesische Medizin.

Verschiedene Behandlungen aus diesen Bereichen werden mit einer Zusatzqualifikation von Ärzten und Therapeuten im Rahmen einer Therapie oder zur Gesundheitsvorsorge angeboten und sind üblicherweise privat zu zahlen. Einige Krankenkassen übernehmen in ihren Tarifen freiwillig die Kosten verschiedener Behandlungen aus Naturheilverfahren oder erstatten sie anteilmäßig. Die Regelungen sind unter den Krankenkassen nicht einheitlich, so dass ein Blick in die Vertragsbedingungen oder die Rücksprache mit der zuständigen Krankenversicherung Klarheit schafft.

KOSTENÜBERNAHME VON HEILPRAKTIKERN UND NICHT ZUGELASSENEN PSYCHOTHERAPEUTEN 

Gesetzliche Krankenkassen sind in Deutschland nicht zur Kostenübernahme verpflichtet, wenn es um Behandlungen von Heilpraktikern oder nicht zugelassenen Psychotherapeuten geht. Je nach Satzung der Krankenkasse können jedoch auch Heilpraktiker und nicht zugelassene Psychotherapeuten behandeln, wenn die Krankenkasse vor Beginn der Behandlung zugestimmt hat.

Krankenkassen sind zur Kostenübernahme von Heilpraktikern und nicht zugelassenen Psychotherapeuten immer verpflichtet, wenn die Krankenkasse unaufschiebbare Leistungen nicht rechtzeitig erbringen kann oder wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.

Einige gesetzliche Krankenkassen bieten freiwillige Leistungen im Bereich der Behandlung durch Heilpraktiker an. Welche Leistungen akzeptiert werden und in welcher Höhe die Kosten übernommen werden, richtet sich jeweils nach den Bedingungen der zuständigen Krankenkasse.

NUR ERSTATTUNG VERSCHREIBUNGSPFLICHTIGER MEDIKAMENTE

Seit der Gesundheitsreform 2003 werden die Kosten für nichtverschreibungspflichtige Medikamente, zu denen auch homöopathische Arzneien und Arzneien der Phytotherapie zählen, bis auf wenige Ausnahmen nicht mehr von den Krankenkassen erstattet. Für verschreibungspflichtige Medikamente besteht dagegen in der Regel Kostenübernahme.

KOSTENÜBERNAHME BEI NATURHEILVERFAHREN VOR BEGINN DER BEHANDLUNG KLÄREN

Welche erweiterten und komplementärmedizinischen Naturheilverfahren und Behandlungen speziell von der eigenen Krankenkasse anerkannt werden und welche Anbieter sie aus dem erweiterten oder komplementärmedizinischen Bereich akzeptiert, bleibt in jedem Fall individuell mit der Krankenkasse abzuklären. Es empfiehlt sich, die Kostenübernahme vor Beginn der Therapie mit der Krankenkasse oder dem Kostenträger zu klären. Denn Kosten aus Behandlungen von Naturheilverfahren, die nicht übernommen werden und für die keine Zusatzversicherung besteht, sind privat zu tragen.

PRIVATE ZUSATZVERSICHERUNGEN FÜR NATURHEILVERFAHREN

Für gesetzlich Versicherte besteht auch die Möglichkeit die Kostenübernahme für die Behandlungen von Naturheilverfahren zu gewährleisten, in dem sie eine private Zusatzversicherung bei einer Privaten Krankenversicherung abzuschließen, die verschiedene Leistungen im Bereich der Naturheilkunde anbietet. Auch verschiedene gesetzliche Krankenkassen bieten für einige erweiterte und komplementärmedizinische Verfahren Zusatzversicherungen und Wahltarife an. Ein Vergleich kann sich lohnen.

Wie hoch ist der Eigenanteil?

EIGENANTEIL BEI REHA – MASSNAHMEN

Der Gesetzgeber sieht auch bei einigen Leistungen im Bereich der Reha die Übernahme eines Eigenanteils in Form von Zuzahlungen vor. Versicherte unter 18 Jahren und Schwangere sind bei bestimmten Leistungen befreit.

Eigenanteil für Versicherte in der Reha

  • Rehabilitationsmaßnahmen ambulante und stationäre Kuren: € 10.- pro Tag über die Dauer der Maßnahme.
  • Rehabilitationsmaßnahme Anschlussheilbehandlung (AHB): Begrenzung der Zuzahlung auf 28 Tage a‘ € 10.-/Tag. Die Behandlungszeit des vorangegangenen Krankenhausaufenthaltes wird angerechnet.
  • Heilmittel: 10% der Kosten je Anwendung zuzüglich € 10.- pro Verordnung (Rezept)
  • Fahrtkosten: 10% der Kosten pro Fahrt, mindestens € 5.- und höchstens € 10.-. Diese Kosten zahlen auch Kinder.

Bei Rehabilitationsmaßnahmen erfolgt die Zahlung in der Regel direkt an das Reha-Zentrum oder die Kurklinik. Von einer Zuzahlung kann man sich befreien lassen, wenn innerhalb eines Jahres die Belastung durch die Zuzahlung mehr als 2% des jährlichen Bruttoeinkommens ausmacht. Bei chronisch Kranken ist die Belastungsgrenze bereits bei 1% überschritten.

Widerspruch und Klage bei Ablehnungsbescheid

WIDERSPRUCH UND KLAGE BEI ABLEHNUNG VON REHA – MASSNAHMEN

Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid der Behörde

Wenn der Antrag auf eine Reha-Maßnahme abgelehnt wurde, hat der Betroffene das Recht, Widerspruch gegen den Bescheid der Behörde einzulegen. Die Bedingungen, zu denen Widerspruch eingelegt werden kann, ergeben sich aus der Rechtsmittelbelehrung, die auf dem betreffenden Bescheid vermerkt ist. Als Frist für den Widerruf gegen die abgelehnte Reha-Massnahme gilt im Normalfall ein Monat, für Personen mit Wohnsitz im Ausland gelten drei Monate und bei fehlender oder falscher Rechtsmittelbelehrung gilt die Frist von einem Jahr. Behilflich können verschiedene Sozialverbände sein:

  • Sozialverband VdK Deutschland e.V.
  • Sozialverband Deutschland e.V. (SoVD)

Bei Klage gegen abgelehnte Reha keine Gerichtskosten

Eine Klage gegen die abgelehnte Reha-Maßnahme wird vor dem Landessozialgericht geführt. Die Klage beginnt in der 1. Instanz. Wird gegen das Urteil Berufung eingelegt, geht sie in die nächste Instanz.

Bei der Klage fallen keine Gerichtskosten an, die Rechtsanwaltsgebühren trägt in der Regel der Kläger selbst. Mit einen entsprechenden Einkommensnachweis kann Prozesskostenhilfe beantragt werden. In der 1. Instanz besteht kein Anwaltszwang. Behilflich können auch hier die Sozialverbände sein.

Erstattung in der Privaten Krankenversicherung

KOSTENÜBERNAHME VON NATURHEILVERFAHREN BEI PRIVAT KRANKENVERSICHERTEN 

Privat Krankenversicherte erhalten in der Regel Kosten in dem Umfang erstattet, der sich aus den vertraglichen Vereinbarungen zur Leistung, bzw. aus ihrem Wahltarif ergibt. Auch die Private Krankenversicherung übernimmt im Rahmen des abgeschlossenen Versicherungsvertrages nur Behandlungskosten, die medizinisch notwendig sind – das betrifft auch Naturheilverfahren. Zwar wird bei vielen Privaten Krankenversicherungen neben der ärztlichen Behandlung die Heilpraktikerbehandlung ohne Weiteres anerkannt, jedoch wird deshalb auch dort nicht unbedingt jedes Naturheilverfahren akzeptiert. Eine Rücksprache mit der Krankenkasse kann im Zweifelsfall Klarheit bringen.

Kuraufenthalte sind nicht bei jeder Privaten Krankenversicherung im Tarif beinhaltet. Die Erstattung der Kosten für eine Kur richtet sich nach dem Wahltarif. Bei Bedarf können diese Tarife in der Regel erweitert werden – allerdings kann es dabei zu Wartezeiten kommen.

Die Anbieter von Privaten Krankenversicherungen haben zum Teil unterschiedliche Angebote und Bedingungen. Allgemein wird dazu angeraten, vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Zusage zur Kostenübernahme von der zuständigen Privaten Krankenversicherung einzuholen.

HINWEIS

IN ALLEN BELANGEN, DIE EINE ALTERNATIVE HEILBEHANDLUNG BETREFFEN, WENDEN SIE SICH BITTE AN IHREN ARZT , HEILPRAKTIKER , THERAPEUTEN UND AN IHRE KRANKENKASSE.  IN ALLEN BELANGEN, DIE EINE KUR BETREFFEN, WENDEN SIE SICH BITTE AN IHREN ARZT, AN IHRE KRANKENKASSE, IHREN KOSTENTRÄGER ODER EINEN SOZIALVERBAND. DIE VORSTEHENDEN INFORMATIONEN SIND ALLGEMEIN UND STELLEN KEINE BERATUNG ODER EMPFEHLUNG DAR. BITTE BEACHTEN SIE HIERZU DIE WEITEREN HINWEISE ZU GESUNDHEITSTHEMEN

Gemeinsamer Bundesausschuss: https://www.g-ba.de/

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung: http://www.mdk.de/wir_ueber_uns.htm

Deutsche Rentenversicherung: http://www.deutsche-rentenversicherung.de/Allgemein/de/Navigation/0_Home/home_node.html

Sozialgesetzbuch (SGB):  http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/

BAG – Urteil: Entgeltfortzahlung – Ambulante Kur. http://www.bag-urteil.com/25-05-2016-5-azr-298-15/

Verband der Privaten Krankenversicherung: https://www.pkv.de/service/suche/

GKV-Spitzenverband: https://www.gkv-spitzenverband.de

BGM. Präventionsgesetz: http://www.bmg.bund.de/themen/praevention/praeventionsgesetz.html

BGM. Rehabilitation: http://www.bmg.bund.de/themen/krankenversicherung/leistungen/rehabilitation.html

Sozialverband VdK: http://www.vdk.de/deutschland/

Sozialverband Deutschland: https://www.sovd.de/

Text: Katja Schulte Redaktion
Datum: 10/2016

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