Wer zahlt was bei Reha und Naturheilverfahren?

GESETZLICHE GRUNDLAGEN FÜR ÄRZTLICHE UND THERAPEUTISCHE LEISTUNGEN

Als höchstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im Gesundheitswesen entscheidet der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) auch darüber, welche medizinischen Leistungen die gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland im Bereich Reha und Naturheilverfahren übernehmen müssen. Der G-BA veröffentlicht hierzu eine entsprechende Negativliste mit Heilmitteln, die von den gesetzlichen Kassen nicht erstattet werden dürfen. Dabei führt der G-BA nur solche Therapien und Arzneimittel im Bereich Reha und Naturheilverfahren als erstattungsfähig auf, bei denen die Wirksamkeit wissenschaftlich anerkannt ist und die nachweislich einen Nutzen für den Patienten haben.

Voraussetzungen für Kostenübernahme bei Reha und Naturheilverfahren

ERSTATTUNGSPFLICHTIGE HEILVERFAHREN

Seit der Gesundheitsreform 2007 haben Patienten bei Verfahren der klassischen Naturheilkunde ein Recht auf Erstattung. Die Kosten der Behandlung fallen seitdem unter die Pflichtleistungen und werden von den gesetzlichen Krankenkassen unter bestimmten Voraussetzungen übernommen. Übernommen werden etwa ambulante Leistungen, stationäre Leistungen und stationäre Maßnahmen in Pflegeeinrichtungen zur medizinischen Rehabilitation, die umgangssprachlich auch als „Kur“ oder „Reha“ bezeichnet werden.

LESETIPP

Verfahren der Naturheilkunde - Naturheilverfahren

Übersicht: Anerkannte und erweiterte Naturheilverfahren

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Welche anerkannten, erweiterten und komplementärmedizinischen Naturheilverfahren gibt es und welche werden von gesetzlichen Krankenkassen oft anerkannt?

Zum Bericht auf Infothek-Gesundheit

Auch medizinische Vorsorgemaßnahmen (Prävention) und die medizinische Rehabilitation für Mutter und Vater sind Pflichtleistungen der Krankenkassen und anderer Kostenträger.

Während es bei der medizinischen Rehabilitation erkrankter Menschen um die Wiederherstellung der Gesundheit und verlorengegangener Fähigkeiten geht, werden Vorsorgemaßnahmen dazu genutzt, Erkrankungen im Vorwege zu vermeiden.

VORAUSSETZUNG ZUR KOSTENÜBERNAHME DURCH GESETZLICHE KRANKENVERSICHERER UND KOSTENTRÄGER

  • Eine ärztliche Verordnung für den Patienten muss vorliegen
  • Es handelt sich um eine anerkannte Naturheilbehandlung und diese wird durch einen qualifizierten Arzt/Vertragsarzt oder Therapeuten vorgenommen, der von der Krankenkasse anerkannt wird
  • Die Krankenkasse muss dem Antrag entsprechen. In einigen Fällen gibt die Krankenkasse den Antrag des Patienten an den Medizinischen Dienst der Krankenkasse zur Begutachtung weiter

Zuständigkeit: Krankenkasse oder ein anderer Kostenträger?

KOSTENTRÄGER BEI REHA MASSNAHMEN

Neben Krankenkassen können auch andere Kostenträger für eine ärztlich verordnete Rehabilitationsleistung zuständig sein. Die Zuständigkeit wird individuell ermittelt und richtet sich nach der persönlichen Situation des Patienten. Die Zuständigkeit ermitteln die Leistungsträger nach Vorliegen des Reha-Antrags untereinander, die nachfolgende Zuordnung der unterschiedlichen Personengruppen gilt nur als grobe Richtlinie:

Rehabilitationsträger nach dem 9. Sozialgesetzbuch (SGB IX)

  • Gesetzliche Krankenversicherung tritt ein für: Hausfrauen, Studenten, Schüler, Kinder
  • Bundesagentur für Arbeit und zugelassene kommunale Träger treten ein für: Arbeitssuchende
  • Gesetzliche Rentenversicherung und Alterssicherung der Landwirte treten eine für: Arbeitnehmer, Angestellte, Beamte, Rentner
  • Gesetzliche Unfallversicherung (Berufsgenossenschaften) treten ein für: Personen mit Arbeitsunfall oder Berufskrankheit
  • Träger der Kriegsopferversorgung und Kriegsopferfürsorge treten ein für: Soldaten, Wehrpflichtige, Zivildienstleistende
  • Träger der öffentlichen Jugendhilfe treten ein für: seelisch Behinderte oder für Kinder und Jugendliche, die von seelischer Behinderung bedroht sind
  • Träger der Sozialhilfe (Sozialämter, Jugendämter) treten ein für: Bezieher von Sozialleistungen

Andere Rehabilitationsträger

  • Beihilfe tritt ein für: Beamte
  • Private Krankenversicherung tritt ein für: Privat Versicherte

Welche Naturheilbehandlungen erkennen Krankenkassen und Kostenträger an?

FREIWILLIGE LEISTUNGEN FÜR WEITERE NATURHEILVERFAHREN

In Deutschland wird besonders in der ambulanten Behandlung neben den anerkannten klassischen Naturheilverfahren eine große Anzahl weiterer Naturheilverfahren angeboten, die die Krankenkassen nicht unbedingt alle übernehmen müssen. Es handelt sich dabei um erweiterte Naturheilverfahren und komplementärmedizinische Naturheilverfahren wie z.B. die Traditionell Chinesische Medizin oder die Homöopathie.

Verschiedene Behandlungen aus diesen Bereichen werden mit einer Zusatzqualifikation von Ärzten und Therapeuten im Rahmen einer Therapie oder zur Gesundheitsvorsorge angeboten und sind üblicherweise privat zu zahlen. Dennoch übernehmen einige gesetzliche Krankenkassen in ihren Tarifen freiwillig die Kosten verschiedener Behandlungen aus Naturheilverfahren oder erstatten sie anteilmäßig. Diese Regelungen zu freiwilligen Leistungen sind unter den Krankenkassen nicht einheitlich, so dass ein Blick in die Vertragsbedingungen oder die Rücksprache mit der zuständigen Krankenversicherung Klarheit schafft.

Für Patienten, die bestimmte erweiterte oder komplementärmedizinische Leistungen in Anspruch nehmen möchten, lohnt sich ein Vergleich zwischen den gesetzlichen Krankenversicherungen im Hinblick auf die gewünschte zusätzliche Leistung hin.

KOSTENÜBERNAHME VON HEILPRAKTIKERN UND NICHT ZUGELASSENEN PSYCHOTHERAPEUTEN

Gesetzliche Krankenkassen sind in Deutschland nicht zur Kostenübernahme verpflichtet, wenn um Behandlungen im Bereich Reha und Naturheilverfahren geht, die durch Heilpraktiker oder nicht zugelassenen Psychotherapeuten vorgenommen werden. Je nach Satzung der Krankenkasse können jedoch auch Heilpraktiker und nicht zugelassene Psychotherapeuten behandeln, wenn die Krankenkasse vor Beginn der Behandlung zugestimmt hat.

Krankenkassen sind zur Kostenübernahme von Heilpraktikern und nicht zugelassenen Psychotherapeuten immer dann verpflichtet, wenn die Krankenkasse unaufschiebbare Leistungen nicht rechtzeitig erbringen kann oder wenn die Kasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.

Einige gesetzliche Krankenkassen bieten aber auch freiwillige Leistungen im Bereich der Behandlung durch Heilpraktiker an. Welche Leistungen akzeptiert werden und in welcher Höhe die Kosten übernommen werden, richtet sich jeweils nach den Bedingungen der zuständigen Krankenkasse.

NUR ERSTATTUNG FÜR VERSCHREIBUNGSPFLICHTIGE MEDIKAMENTE

Seit der Gesundheitsreform 2003 werden die Kosten für nicht verschreibungspflichtige Medikamente, zu denen auch homöopathische Arzneien und Arzneien der Phytotherapie zählen, bis auf wenige Ausnahmen nicht mehr von den Krankenkassen erstattet. Für verschreibungspflichtige Medikamente besteht dagegen in der Regel Kostenübernahme.

KOSTENÜBERNAHME BEI NATURHEILVERFAHREN VOR BEGINN DER BEHANDLUNG KLÄREN

Welche erweiterten und komplementärmedizinischen Naturheilverfahren und Behandlungen speziell von der eigenen Krankenkasse anerkannt werden und welche Anbieter sie aus dem erweiterten oder komplementärmedizinischen Bereich akzeptiert, bleibt in jedem Fall individuell mit der Krankenkasse abzuklären.

Es empfiehlt sich immer, die Kostenübernahme auf jeden Fall vor Beginn der Therapie mit der Krankenkasse oder dem Kostenträger zu klären. Denn alle Kosten aus Behandlungen von Naturheilverfahren, die nicht übernommen werden und für die keine separat abgeschlossene Zusatzversicherung besteht, sind privat zu tragen.

PRIVATE ZUSATZVERSICHERUNGEN FÜR NATURHEILVERFAHREN

Für gesetzlich Versicherte besteht auch die Möglichkeit, die Kostenübernahme für die Behandlungen von Naturheilverfahren zu gewährleisten, in dem sie eine private Zusatzversicherung bei einer Privaten Krankenversicherung abzuschließen, die verschiedene Leistungen im Bereich der Naturheilkunde anbietet.

Auch verschiedene gesetzliche Krankenkassen bieten für einige erweiterte und komplementärmedizinische Verfahren Zusatzversicherungen und Wahltarife an. Ein Vergleich kann sich lohnen.

Wie hoch ist der Eigenanteil bei Reha und Naturheilverfahren?

EIGENANTEIL BEI REHA MASSNAHMEN

Der Gesetzgeber sieht bei einigen Leistungen im Bereich der Reha die Übernahme eines Eigenanteils in Form von Zuzahlungen vor. Versicherte unter 18 Jahren und Schwangere sind bei bestimmten Leistungen davon befreit.

Eigenanteil für Versicherte in der Reha

  • Rehabilitationsmaßnahmen ambulante und stationäre Kuren: 10 Euro/Tag über die Dauer der Maßnahme
  • Rehabilitationsmaßnahme Anschlussheilbehandlung (AHB): Begrenzung der Zuzahlung auf 28 Tage a‘ 10 Euro/Tag. Die Behandlungszeit des vorangegangenen Krankenhausaufenthaltes wird angerechnet
  • Heilmittel: 10% der Kosten je Anwendung zuzüglich 10 Euro pro Verordnung (Rezept)
  • Fahrtkosten: 10% der Kosten pro Fahrt, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro. Diese Kosten zahlen Eltern auch für ihre Kinder

Bei Rehabilitationsmaßnahmen leistet der Versicherte die Zahlung in der Regel direkt an das Reha-Zentrum oder die Kurklinik. Von einer Zuzahlung können Versicherte sich befreien lassen, wenn innerhalb eines Jahres die Belastung durch die Zuzahlung mehr als 2% des jährlichen Bruttoeinkommens ausmacht. Bei chronisch Kranken ist die Belastungsgrenze bereits bei 1% überschritten.

Widerspruch und Klage bei Ablehnungsbescheid für Reha und Naturheilverfahren

WIDERSPRUCH UND KLAGE BEI ABLEHNUNG VON REHA-MASSNAHMEN

Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid der Behörde

Wenn der Antrag auf eine Reha-Maßnahme abgelehnt wurde, hat der Betroffene das Recht, Widerspruch gegen den Bescheid einzulegen. Die Bedingungen, zu denen Widerspruch eingelegt werden kann, ergeben sich aus der Rechtsmittelbelehrung, die auf dem betreffenden Ablehnungsbescheid vermerkt ist.

Die Frist für den Widerruf gegen die abgelehnte Reha-Maßnahme ist im Normalfall 1 Monat, für Personen mit Wohnsitz im Ausland beträgt die Frist 3 Monate und bei fehlender oder falscher Rechtsmittelbelehrung gilt die Frist von 1 Jahr. Behilflich können verschiedene Sozialverbände sein, wenn es um den Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid geht:

  • Sozialverband VdK Deutschland e.V.
  • Sozialverband Deutschland e.V. (SoVD)

Bei Klage gegen abgelehnte Reha fallen keine Gerichtskosten für den Kläger an

Eine Klage gegen die abgelehnte Reha-Maßnahme wird vor dem Landessozialgericht geführt. Die Klage beginnt in der 1. Instanz. Wird gegen das Urteil Berufung eingelegt, geht sie in die nächste Instanz.

Bei der Klage fallen keine Gerichtskosten an, die Rechtsanwaltsgebühren trägt in der Regel der Kläger selbst. Mit einem entsprechenden Einkommensnachweis kann Prozesskostenhilfe beantragt werden. In der 1. Instanz besteht kein Anwaltszwang. Behilflich können auch hier die Sozialverbände sein.

Erstattung in der Privaten Krankenversicherung

KOSTENÜBERNAHME VON NATURHEILVERFAHREN BEI PRIVAT KRANKENVERSICHERTEN

Privat Krankenversicherte erhalten in der Regel die Kosten für Reha Maßnahmen und Naturheilverfahren in dem Umfang erstattet, der sich aus den vertraglichen Vereinbarungen zur Leistung, bzw. aus ihrem Wahltarif ergibt.

Auch die Private Krankenversicherung übernimmt im Rahmen des abgeschlossenen Versicherungsvertrages nur Behandlungskosten, die medizinisch notwendig sind, das betrifft auch Naturheilverfahren.

Zwar wird bei vielen Privaten Krankenversicherungen neben der ärztlichen Behandlung die Heilpraktiker Behandlung ohne Weiteres anerkannt, jedoch wird auch dort nicht unbedingt jedes Naturheilverfahren akzeptiert. Eine Rücksprache mit der Krankenkasse kann im Zweifelsfall Klarheit bringen. Anerkannt werden Naturheilverfahren, die im Hufelandverzeichnis aufgeführt sind.

Kuraufenthalte sind nicht bei jeder Privaten Krankenversicherung im Tarif beinhaltet. Die Erstattung der Kosten für eine Kur richtet sich nach dem Wahltarif. Bei Bedarf können diese Tarife in der Regel erweitert werden, allerdings kann es dabei zu Wartezeiten kommen.

Private Krankenversicherungen haben zum Teil unterschiedliche Angebote und Bedingungen. Allgemein wird angeraten, vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Zusage zur Kostenübernahme von der zuständigen Privaten Krankenversicherung einzuholen.

Gemeinsamer Bundesausschuss https://www.g-ba.de/

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung https://www.mdk.de/wir-ueber-uns.htm

Deutsche Rentenversicherung https://www.deutsche-rentenversicherung.de/Allgemein/de.html

Sozialgesetzbuch (SGB http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/

BAG Urteil. Entgeltfortzahlung. Ambulante Kur. https://www.bag-urteil.com/25-05-2016-5-azr-298-15/

Verband der Privaten Krankenversicherung. https://www.pkv.de/service/suche/

GKV-Spitzenverband. https://www.gkv-spitzenverband.de

Sozialverband VdK. http://www.vdk.de/deutschland/

Sozialverband Deutschland. https://www.sovd.de/

Text: Katja Schulte Redaktion
Datum: 10/2016 | aktualisiert 11/2020

HINWEIS
IN ALLEN BELANGEN, DIE EINE ALTERNATIVE HEILBEHANDLUNG BETREFFEN, WENDEN SIE SICH BITTE AN IHREN ARZT, HEILPRAKTIKER, THERAPEUTEN UND AN IHRE KRANKENKASSE. IN ALLEN BELANGEN, DIE EINE KUR BETREFFEN, WENDEN SIE SICH BITTE AN IHREN ARZT, AN IHRE KRANKENKASSE, IHREN KOSTENTRÄGER ODER EINEN SOZIALVERBAND. DIE VORSTEHENDEN INFORMATIONEN SIND ALLGEMEIN UND STELLEN KEINE BERATUNG ODER EMPFEHLUNG DAR. BITTE BEACHTEN SIE HIERZU DIE WEITEREN HINWEISE ZU GESUNDHEITSTHEMEN

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