Hilfsmittel sind nach der Definition vom Gemeinsamen Bundesauschuss Gegenstände, die im Einzelfall notwendig werden, wenn es darum geht, den Erfolg einer Therapie sicher zu stellen. Aber auch, wenn dadurch eine drohende Behinderung vermieden oder eine bestehende Behinderung ausgeglichen werden kann, ist ein Hilfsmittel im Einzelfall erforderlich. Rund um die Hilfsmittelverordnung gibt es jedoch einiges, das Patienten und Betroffene wissen sollten.
Was zählt zu den Hilfsmitteln?
Gegenstände, die als Hilfsmittel eingestuft werden und zur Verordnung kommen, sind fast ausschließlich Sachleistungen und umfassen eine Vielzahl von Anwendungsbereichen, die verschiedene Hilfsmittelanbieter abdecken. Hilfsmittelanbieter, die von den Kassen oft als Leistungserbringer bezeichnet werden, sind in erster Linie neben den Sanitätsgeschäften und Apotheken auch Orthopädiegeschäfte, Optiker und Hörgeräteakustiker.
Für welche Hilfsmittel es eine Leistungspflicht gibt, wird im sogenannten Hilfsmittelverzeichnis geregelt, für das der GKV-Spitzenverband verantwortlich ist.
Kostenübernahme bei der Hilfsmittelverordnung
Nach den Bestimmungen der Hilfsmittelverordnung müssen Patienten allerdings regelmäßig einen bestimmten Eigenanteil übernehmen. Die Zuzahlungsregel ist gesetzlich verankert. Demnach leistet der Patient, bzw. seine Eltern die Zuzahlungen direkt an den Anbieter, bei dem er das Hilfsmittel bezieht. Der Eigenanteil beträgt 10 Prozent, mindestens aber 5 Euro und höchstens 10 Euro. Von den Zuzahlungen befreit sind Kinder, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.
Ausnahmen bei der Hilfsmittelverordnung betreffen etwa Pflegebetten oder Hörgeräte, diese sind bei der Krankenkasse zuzahlungsfrei – Patienten zahlen dafür lediglich die Zuzahlungsgebühr von aktuell 10 Euro. Wird das Pflegebett über die Pflegekasse beansprucht, beträgt die Zuzahlungsgebühr jedoch 25 Euro.
In den meisten Fällen ist eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse nur dann möglich, wenn das verordnete Produkt Teil des GKV-Hilfsmittelverzeichnisses ist. Die Übernahme beschränkt sich kostenmäßig fast immer auf ein Produkt, dass nur dem notwendigen Mindeststandard entspricht. Übernommen werden viele Hilfsmittel dabei von den Kassen in Höhe entsprechender Festbeträge, die immer auch die Höchstpreise bilden. Der GKV-Spitzenverband listet diese Festbeträge für Hilfsmittel auf.
Allerdings gibt es Ausnahmen, so dass nach der Prüfung durch die Krankenkasse oder durch deren Landesverband oder Bundesverband in manchem Fall ebenso Kosten für solche Hilfsmittel übernommen werden können, die nicht Bestandteil des Katalogs sind.
Wichtig: Hilfsmittel sind und bleiben Eigentum der Krankenkasse und werden von der gesetzlichen Krankenkasse lediglich zur Verfügung gestellt. Werden sie nicht mehr benötigt, können sie zurückgefordert werden. Verstirbt beispielsweise ein Angehöriger, dem ein hochwertiger Rollstuhl als Hilfsmittel verordnet wurde, sind Erben zur Rückgabe verpflichtet.
Eine Erstattung im Rahmen der Hilfsmittelverordnung ist normalerweise unüblich, aber ausnahmsweise möglich, wenn Krankenkassen innerhalb der Frist keine Entscheidung über die Hilfsmittelversorgung mitgeteilt haben. Allerdings haben Versicherte nach § 13. Abs. 2 SGB V auch die Wahl, ein Kostenerstattungsverfahren zu wählen.
Kassen übernehmen auch weitere Kosten rund um die Heilmittelverordnung
Kostenmäßig übernehmen Kassen außerdem Anpassungen, Wartungen und Reparaturen und Ersatzbeschaffungen. Zudem werden Kosten für den Betrieb oder Ausbildungskosten übernommen, damit das Hilfsmittel in Betrieb genommen werden kann. Ebenso Kosten für eine Hilfsmittelnutnutzung, z.B. Stromkosten, sind inbegriffen.
Handelt es sich jedoch um nützliche Produkte wie Essgeschirre oder andere Produkte, die den Alltag von Patienten erleichtern oder angenehmer machen, müssen Patienten die Kosten hierfür selbst übernehmen.
Solche Alltaghilfen sehen Krankenkassen nicht als medizinisch notwendig an und definieren solche Dinge als Gegenstände des täglichen Lebens, aber nicht als Hilfsmittel.
Zuzahlungsoptionen für hochwertigere Hilfsmittel
Wenn sich gesetzlich Krankenversicherte für ein Hilfsmittel über dem Mindeststandard entscheiden wollen, das beispielsweise mehr Komfort oder weitere Funktionen bietet, besteht immer auch die Option, Mehrkosten oder höhere entstehende Folgekosten aus eigener Tasche zu zahlen. Geregelt ist auch diese Option im fünften Sozialgesetzbuch (§ 33 Abs. 1 6 SGB V).
Wahlfreiheit bei verordneten Hilfsmitteln
Hilfsmittel sind in der Regel von Fachärzten oder Hausärzten zu verordnen, damit die Kosten von einer gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. Doch nicht immer haben Patienten die freie Arztwahl und in einigen Fällen wird die Hilfsmittelverordnung durch einen Vertragsarzt notwendig. Wenn es sich bei dem vom Patienten ausgewählten Arzt nicht um einen Vertragsarzt der Krankenkasse handelt, kann es bei der notwendigen Genehmigung der Krankenkasse zu Schwierigkeiten kommen.
Auswahlmöglichkeiten beim Hilfsmittel und Hilfsmittelanbieter
Während Versicherte meistens die Wahl zwischen verschiedenen kostenfreien Hilfsmitteln haben, ist ihre Wahlfreiheit aber bei der Auswahl der Hilfsmittelanbieter durchaus eingeschränkt. Mit einer erteilten Genehmigung dürfen Patienten nämlich nur Hilfsmittel bei solchen Anbietern beziehen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Innerhalb der Leistungserbringerschaft einer Krankenkasse dürfen Patienten ausnahmsweise wechseln, wenn dafür ein triftiger Grund besteht – die Krankenkasse ist in dem Fall schriftlich zu benachrichtigen.
Auch, wenn ein Vertragspartner der Krankenkasse nicht liefern kann, kann in Abstimmung mit Krankenkasse ein Hilfsmittelanbieter beauftragt werden, der nicht Vertragspartner ist. Diese Genehmigung sollte man sich aber unbedingt vor der Beauftragung schriftlich von der Kasse bestätigen lassen, wenn man nicht selbst auf den Kosten sitzen bleiben will.
Tipp: Krankenkassen müssen Versicherte über ihre Leistungsansprüche und ihre Verträge aufklären. Im Zweifelsfall sollte man bei seiner Kasse nach den Ansprüchen und den Namen von Hilfsmittelanbietern fragen, die Vertragspartner sind.
Möglich ist auch, dass Betroffene ein Hilfsmittel nicht auf Kosten der Krankenkasse erwerben, sondern sie leihweise ein gebrauchtes von einem Vertragspartner erhalten. Häufiger kommt dieses bei verordneten preishohen Produkten vor, wie etwa bei Pflegebetten.
Worauf ist bei der vertragsärztlichen Hilfsmittelverordnung zu achten?
In der Regel geht der Hilfsmittelverordnung eine ärztliche Beratung des Patienten voraus. Im Rezept erklärt der Arzt die diagnostizierte Erkrankung und begründet die medizinische Notwendigkeit für das verordnete Hilfsmittel, die für die Krankenkasse nachvollziehbar sein muss. Besonders, wenn es sich um ein spezielles Hilfsmittel mit speziellen Eigenschaften handelt, das möglicherweise zudem noch einen höheren Preis hat, ist die Begründung sehr wichtig. Reicht sie den Krankenkassen nicht aus, kann es zu Problemen kommen und ein Hilfsmittel in der verordneten Form kann abgelehnt werden.
Was genau bei einer Verordnung berücksichtigt werden muss, findet sich in der Hilfsmittel-Richtlinie vom Gemeinsamen Bundesausschuss.
Autor: Katja Schulte Redaktion
Datum: 13.03.2021
Bildquelle: ©Gerd Altmann@pixabay.com (CCO Creative Commons Lizenz)
Quellen und weiterführende Informationen:
- Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA). Hilfsmittel
- § 33 Abs. 1 6 SGB V. Hilfsmittel
- GKV-Spitzenverband. Hilfsmittelverzeichnis.
- § 13. Abs. 2 SGB V. Kostenerstattungsverfahren
- Gemeinsamer Bundesausschuss. Hilfsmittelrichtlinie
- Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)
- GKV Spitzenverband. Festbeträge für Hilfsmittel
Dieser Artikel behandelt ein Gesundheitsthema. Er dient nicht der Selbstdiagnose und ersetzt keine Arztdiagnose. Bitte beachten Sie hierzu die weiteren Hinweise zu Gesundheitsthemen
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